江门市职工生育保险市内转院（诊）审核表
导语 江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表需要填写个人身份证号码、个人参保号、姓名、年龄、性别等信息。
江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
医疗机构名称： 科别： 申请日期： 年 月 日
| 身份证号码（个人参保号） | 姓 名 | 性别 | 年龄 | |||||
| 单位名称 | 联系方式 | |||||||
| 临床诊断： | ||||||||
| 拟转诊医院： | ||||||||
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病情摘要： 转院（诊）理由： 医师签名： 年 月 日 |
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副主任以上医师或科主任意见： 签名： 年 月 日 |
医务科意见： （医务科盖章） 年 月 日 |
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| 以下由医保经办机构填写 | ||||||||
| 办理意见 | （办理机构盖章） | |||||||
| 办理编号 | 办理时间 | |||||||
| 经办人 | 复核人 | |||||||
说明：
1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。
2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
温馨提示：微信搜索公众号江门本地宝，关注后在对话框回复【生育】可获江门生育保险缴费标准、待遇范围、生育津贴、产假、报销条件/材料等。
