江门城乡居民基本医疗保险最新报销待遇标准
导语 2025年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准公布了，自2025年1月1日起执行，有效期1年。其中江门城乡居民基本医疗保险参保人可以享受住院待遇、普通门诊待遇、门诊特定病种待遇。
江门市城乡居民基本医疗保险待遇
(一)居民医保住院待遇
|
住院待遇 |
定点医疗机构 |
|||||
|
一级及以下 |
二级 |
三级 |
||||
|
住院统筹 |
起付标准 |
500元 |
600元 |
900元 |
||
|
支付比例 |
85% |
80% |
65% |
|||
|
异地 定点医疗机构 |
起付标准 |
1500元 |
||||
|
转诊支付比例 |
75% |
70% |
55% |
|||
|
未经转诊支付比例 |
65% |
60% |
45% |
|||
|
年度最高支付限额 |
30万元 |
|||||
|
大病保险 |
起付标准 |
1万元 |
||||
|
支付比例 |
起付标准以上、12万元（含12万元）以内 |
60% |
||||
|
其中 |
异地转诊 |
50% |
||||
|
异地未经转诊 |
40% |
|||||
|
12万元以上 |
70% |
|||||
|
其中 |
异地转诊 |
60% |
||||
|
异地未经转诊 |
50% |
|||||
|
年度最高支付限额 |
24万元 |
|||||
注：
1.居民医保参保人享受住院待遇，由居民医保基金按规定支付;享受大病保险待遇，由居民大病保险资金按规定支付。其中，大病保险按年度累计自付范围内医疗费用进行分段。
2.居民医保中，返贫致贫人口、最低生活保障对象大病保险起付标准下降70%，支付比例提高10个百分点;特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童大病保险起付标准下降80%，支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设年度最高支付限额。
3.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
4.参加居民医保的特困人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。
5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。
6.参保人异地就医、急诊抢救等情形按国家、省和市有关规定执行。
7.按床日付费特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。
(二)居民医保普通门诊待遇
|
就医情形 |
支付比例 |
年度最高支付限额 （单独支付药品费用除外） |
单独支付药品费用年度最高支付限额 |
|
选定的一级及以下定点医疗机构 或我市儿童专科定点医疗机构 |
75% |
350元/年 |
30万元/年 |
|
办理转诊手续到非选定的 定点医疗机构 |
50% |
||
|
急救和抢救在非选定的 医疗机构就医 |
50% |
注：
1.居民医保参保人只可在一级及以下定点医疗机构(若选定乡镇卫生院或社区卫生服务中心的，其建立医保结算关系的村卫生站也视同一并选定)或我市儿童专科定点医疗机构中选定一家，享受普通门诊待遇，由居民医保基金按规定支付。
2.年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。参保人门诊定点医疗机构选定后，基本医疗保险年度内原则上不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。
3.表中“办理转诊手续到非选定的定点医疗机构”是指参保人经选定的定点医疗机构转诊后30日内在非选定的定点医疗机构就医的情形。
4.参保人在基本医疗保险定点医疗机构普通门诊就医发生的单独支付药品费用，按我市普通门诊统筹有关规定，由基本医疗保险统筹基金单独支付，直接计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额，政策范围内支付比例按就医医疗机构普通门诊统筹标准执行。
(三)居民医保门诊特定病种待遇
|
特定病种类别 |
特定病种范围 |
基金累计支付限额 |
基金支付比例 |
|
一类 |
1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤（放疗）；8.恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植术后抗排异治疗；12.心脏移植术后抗排异治疗；13.肝脏移植术后抗排异治疗；14.肺脏移植术后抗排异治疗；15.其他器官移植术后抗排异治疗；16.造血干细胞移植术后抗排异治疗；17.肺动脉高压；18.血友病；19.耐多药肺结核。 |
按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 |
|
|
二类 |
20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.多发性硬化；22.骨髓增生异常综合症；23.骨髓纤维化；24.C型尼曼匹克病；25.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；26.肢端肥大症；27.克罗恩病；28.溃疡性结肠炎；29.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。 |
7500元/季度 |
1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为75%。 |
|
三类 |
30.慢性肾功能不全（非透析治疗）；31.恶性肿瘤（非放疗化疗）；32.艾滋病；33.肝硬化；34.活动性肺结核；35.再生障碍性贫血；36.慢性乙型肝炎；37.脑血管疾病后遗症；38.系统性红斑狼疮；39.慢性阻塞性肺疾病；40.强直性脊柱炎；41.湿性年龄相关性黄斑变性；42.糖尿病黄斑水肿；43.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；44.脉络膜新生血管；45.银屑病；46.小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）。 |
1500元/季度 |
|
|
四类 |
47.冠心病；48.糖尿病；49.高血压病；50.精神病（重性精神疾病除外）；51.癫痫；52.帕金森病；53.类风湿关节炎；54.慢性心功能不全；55.支气管哮喘；56.儿童孤独症。 |
900元/季度 |
|
注：
1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受门诊特定病种待遇，由居民医保基金按规定支付。
2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额增加180元。
3.当季度累计最高支付限额，不能结转下季度使用。
4.特困人员居民医保参保人门诊特定病种医疗费用基金支付比例提高10个百分点(基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算)。
5.“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付。重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。
6.“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务价格项目的门诊医疗费用参照门诊特定病种待遇予以保障，不设起付线，政策范围内支付比例按照住院标准执行，年度最高支付限额5000元。纳入广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目如下表：
|
序号 |
诊疗项目 |
|
1 |
取卵术 |
|
2 |
胚胎培养 |
|
胚胎培养-囊胚培养（加收） |
|
|
3 |
胚胎移植 |
|
胚胎移植-冻融胚胎（加收） |
|
|
4 |
组织、细胞活检（辅助生殖） |
|
5 |
人工授精 |
|
阴道（宫颈）内人工授精（扩展） |
|
|
6 |
精子优选处理 |
|
7 |
取精术 |
|
取精术-显微镜下操作（加收） |
|
|
8 |
单精子注射 |
|
单精子注射-卵子激活（加收） |
7.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围)，定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额为每人每季度6000元，基金支付比例为80%。
8.参保人异地就医、急诊抢救等情形按国家、省和市有关规定执行。
2025年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准公布啦，自2025年1月1日起实施，有效期至2025年12月31日；其中，按粤医保发〔2024〕23号文规定，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务价格项目纳入广东省基本医疗保险支付范围，其门诊医疗费用待遇标准，自2024年10月1日起实施，有效期至2025年12月31日。
政策原文：https://www.jiangmen.gov.cn/bmpd/jmsylbzj/zwgk/zcfg/bjwj/content/post_3225011.html
温馨提示：微信搜索公众号江门本地宝，关注后在对话框回复【医保】可获医保新规定、网上办事入口、参保对象/方式、缴费标准、待遇、报销等内容。
